Rektum Kanseri Tedavisi

Rektum, kalın bağırsağın son bölümüdür ve leğen kemiğinin içinde, dar bir alanda yerleşmiştir. Hemen çevresinde idrar ve cinsel işlevi yöneten sinirler, altında ise makatın kapanmasını sağlayan kaslar bulunur. Tedaviyi kolondan ayıran şey büyük ölçüde bu komşuluktur.

Bu nedenle rektum kanserinde tedavi çoğu zaman ameliyatla başlamaz. Bir kısım tümörde önce ışın ve ilaç tedavisiuygulanır; amaç tümörü küçültmek, çevre dokudan uzaklaştırmak ve ameliyatı daha güvenli bir zeminde yapabilmektir. Kolonda bu basamak rutin değildir — aradaki farkı kolon kanseri tedavisi başlığı altında ele aldık.

Bu kararların hepsi tek bir incelemeye dayanır: pelvik MR. MR dört soruyu birden cevaplar — tümör bağırsak duvarında ne kadar ilerlemiş, çevresindeki yağ dokusuna ulaşmış mı, lenf bezlerinin durumu ne ve tümör makata ne kadar yakın?Bu son ölçü özellikle önemlidir, çünkü ameliyatta makat kapatıcı kaslarının korunup korunamayacağını büyük ölçüde o belirler. Yani ameliyatın nasıl geçeceği masada değil, MR ekranında konuşulmaya başlar.

Ameliyat öncesi tedavi verilen hastalarda, tedavi bittikten sonra yapılan kontrollerde bazen tümöre ait hiçbir bulgu saptanmaz. Bu durumda dünyada giderek daha çok merkezde uygulanan bir yaklaşım gündeme geliyor: ameliyatı hemen yapmak yerine hastayı çok yakın bir izlem programına almak. Türkçede buna genellikle ameliyatsız izlem ya da bekle ve gör deniyor.

Burada iki şeyin altını çizmek gerekiyor. Birincisi, bu yaklaşım her tümörde gündeme gelmez; yalnızca ameliyat öncesi tedaviye tam yanıt verildiği gösterilebilen durumlarda konuşulur. İkincisi, izlem gevşek bir takip değildir — belirli aralıklarla muayene, endoskopi ve MR tekrarlanır. İzlem sırasında tümörün yeniden büyüdüğü görülürse ameliyat gündeme gelir ve bu ihtimal baştan konuşulur. Yani ameliyatsız izlem, ameliyattan vazgeçmek değil; ameliyat kararını yakın takiple erteleyebilmektir.

Işın tedavisi, ilaç tedavisi ve ameliyatın hangi sırayla devreye gireceği cerrahi, onkoloji, radyoloji ve patolojinin birlikte değerlendirdiği bir plan olarak kurulur. Bu planı duruma göre veriyoruz ve hastayla baştan paylaşıyoruz.

Rektum kanseri ameliyatının temel ilkesi kırk yıldır aynıdır: rektum tek başına çıkarılmaz, çevresindeki yağ dokusu zarfıyla birlikte bütün olarak çıkarılır. Bu zarfın içinde tümörün yayılabileceği lenf bezleri bulunur ve zarf yırtılırsa bu bezlerin bir kısmı geride kalabilir. Bu yüzden ameliyatın kalitesi, çıkarılan parçanın yüzeyinin bütünlüğüyle ölçülür — patoloji raporunda bu ayrıca değerlendirilir.

İkinci ilke sinir korumadır. Rektumun çevresindeki ince sinir ağları idrar tutmayı ve cinsel işlevi yönetir. Bu sinirler zarfın hemen dışında ilerler; doğru katmandan çalışıldığında görülerek ayrılabilir ve korunabilir. Sinir koruma ameliyatın ek bir inceliği değil, ayrılmaz parçasıdır.

Ameliyat kapalı (laparoskopik), açık ya da robotik olarak yapılabilir. Rektumun alt bölümüne yerleşmiş tümörlerde işlem makattan destekli olarak da yürütülebilir; bu, dar leğen içinde alt sınıra aşağıdan ulaşmayı sağlar. Hangisinin uygulanacağı MR bulguları ve muayeneden sonra birlikte netleşir.

Şimdi hastalarımın en çok sorduğu konuya gelelim: stoma. Rektum kanserinde stoma iki farklı sebeple gündeme gelir ve ikisi birbirinden çok farklıdır.

Geçici stoma daha sık olanıdır. Rektum çıkarıldıktan sonra yapılan birleşme, kolondaki birleşmelere göre daha alt seviyededir ve iyileşmesi için korunması gerekir. Bunun için ince bağırsaktan geçici bir stoma açılır; dışkı bir süre birleşme yerine uğramaz. İyileşme tamamlandığında bu stoma ayrı bir işlemle kapatılır ve bağırsak normal yolundan çalışmaya devam eder.

Kalıcı stoma ise ayrı bir durumdur ve bunu belirleyen en önemli şey tümörün makata olan uzaklığıdır. Tümör makat kapatıcı kaslarına çok yakınsa, o kasları koruyarak tümörü güvenli bir sınırla çıkarmak mümkün olmayabilir; bu durumda bağırsağın devamlılığı sağlanamaz ve stoma kalıcı olur. Burada altını çizmek istediğim şey şu: bu ihtimal ameliyat masasında ortaya çıkmaz. Mesafe ameliyattan önce MR ile ölçülür, ihtimal önceden konuşulur ve karar birlikte verilir.

İşlem ameliyathane şartlarında yapılır. Ameliyat öncesinde bağırsak hazırlığı istenir; süreç muayenede detaylı tarif edilir. Geçici stoma planlanıyorsa stomanın yeri ameliyattan önce hasta ayaktayken ve otururken işaretlenir — stomanın ne anlama geldiğini ayrı bir başlıkta ele aldık.

İyileşmede bugün izlenen yaklaşım erken harekete ve erken beslenmeye dayanır. Ağrı kontrol altına alındıktan sonra ayağa kalkma ilk günden başlar; beslenme kademeli açılır. Yürüyüş, bağırsak hareketlerinin canlanmasına ve dolaşımın korunmasına yardımcı olur.

Geçici stoma açılmışsa bakımı hastaneden çıkmadan önce öğretilir. Bu, korkulduğu kadar zor bir beceri değildir ve birkaç gün içinde oturur. Stomanın kapatılması için birleşme yerinin iyileşmesi beklenir; zamanlaması iyileşmenin seyrine ve varsa devam eden ilaç tedavisine göre belirlenir.

Şunu baştan açıkça söylüyorum: rektum çıkarıldıktan sonra dışkılama düzeni değişir. Rektumun görevlerinden biri dışkıyı biriktirmekti; bu bölüm çıkarıldığında yerine kullanılan bağırsak aynı hacme sahip değildir. Bu nedenle ilk aylarda dışkılama daha sık olabilir, birkaç kez bölünerek tamamlanabilir ve aniden gelme hissi olabilir. Işın tedavisi almış hastalarda bu değişiklik daha belirgin olabilir.

Bunu korkutmak için değil, hazırlıklı olmanız için söylüyorum — çünkü bu tablo zamanla belirgin biçimde toparlanır ve toparlanmayı hızlandıracak somut yöntemler vardır: dışkı kıvamının düzenlenmesi, beslenmenin ayarlanması ve gerektiğinde pelvik taban çalışması. Bu süreci takiplerde birlikte yönetiyoruz.

İdrar kontrolü ve cinsel işlev konusunda da açık konuşmak gerekiyor. Sinirler ameliyat sırasında korunur, ama dar bir alanda çalışıldığı ve bazı hastalarda ışın tedavisi de verildiği için bu işlevlerde geçici değişiklikler olabilir. Bunlar çoğunlukla zaman içinde düzelir. Sorulması ayıp bir konu değil; muayenede bunu ben soruyorum, siz sormak zorunda kalmayın diye.

Patoloji raporu ameliyattan sonra çıktığında evre netleşir ve tedavinin devamı buna göre planlanır. Ardından düzenli bir takip programı başlar: belirli aralıklarla muayene, kan tetkikleri, görüntüleme ve kolonoskopi. Ameliyatsız izlem uygulanan hastalarda takip daha sık ve daha ayrıntılıdır.