Makat Sarkması (Rektal Prolapsus) Tedavisi

Makat sarkmasında tedavinin hedefi, yerinden gevşemiş olan bağırsağı yeniden yerine oturtmak ve boşaltma kontrolünü geri kazandırmaktır. Tıpta rektal prolapsus denilen bu tabloda kalın bağırsağın son bölümü, kendisini yerinde tutan bağ dokularından gevşer ve makattan dışarı doğru çıkar.

Başlangıçta sarkma yalnızca ıkınırken görülür ve kendiliğinden geri çekilir. Zamanla geri çekilme yavaşlar; kişi dokuyu elle geri itmek zorunda kalır. İlerleyen dönemde yürürken ya da ayakta dururken de dışarıda kalabilir. Bu ilerleyiş, tabloya adını veren şeyi anlatır: bu bir tutunma kaybıdır ve zamanla kendi kendini besler.

Buradaki en kritik bilgi şu: makat sarkması kendiliğinden geçmez. Kremle, ilaçla ya da beklemeyle geri dönen bir tablo değildir. Beklendikçe dışarı çıkan doku kapatıcı kasları sürekli gergin tutar; kasların gücü zamanla azalır. Bu yüzden gaz ve dışkı kontrolündeki zorlanma çoğu zaman sarkmanın kendisinden sonra ortaya çıkar.

Hastaların çok büyük bölümünün yıllarca gecikmesinin sebebi ise şu: makattan çıkan dokuyu basur sanıyorlar. İki tablo gerçekten benzer görünür, ama farklıdırlar. Basurda dışarı çıkan şey damar yastıkçıklarıdır ve genellikle ayrı ayrı, memecikler hâlinde görülür. Sarkmada ise bağırsak duvarının kendisi, halka biçiminde ve tek parça olarak çıkar; yüzeyinde iç içe geçmiş dairesel katlar görülür. Bu ayrım muayenede ıkındırılarak yapılır ve basur tedavisiyle makat sarkması tedavisi birbirinin yerine geçmez.

Değerlendirme muayeneyle başlar; sarkma ıkınma sırasında doğrudan görülür. Muayeneye perineal ultrason eşlik eder: prob bölgeye dışarıdan uygulanır ve kapatıcı kasların yapısı, pelvik tabanın destek dokuları ekranda görüntülenir. Burada bakılan şey sarkmanın kendisi değildir — o zaten görülüyor — kasların yıllar içinde ne kadar zorlandığıdır. İnceleme ışın içermez, hazırlık gerektirmez ve muayeneyle aynı seansta yapılır.

Ardından kapatıcı kasların gücü ölçülür. Bu ölçüm ameliyat kararını değil, ameliyattan sonra kontrolün nasıl seyredeceğini konuşabilmemizi sağlar — çünkü kas gücü baştan azalmışsa toparlanma daha yavaş olur ve bunu hastanın önceden bilmesi gerekir.

Boşaltmanın nasıl ilerlediği de değerlendirilir; gerekli gördüğümüz hastada MR defekografi isteriz. Bu inceleme boşaltmanın tüm aşamalarını ayrıntılı gösterir ve sarkmaya eşlik eden başka bir tablonun olup olmadığını ortaya koyar. Sarkmaya uzun süreli ıkınma eşlik ediyorsa, ameliyattan sonra da bu zorlanmanın sürmesi istenmez. Yapısal bir sebebi olmayan kabızlığın tedavisini kabızlık tedavisi başlığı altında ele aldık; boşaltma anında kasların ters çalıştığı tabloyu ise tıkayıcı dışkılama sendromu başlığında.

Bu şikayetler kadınlarda çoğu zaman idrar yakınmaları ve jinekolojik şikayetlerle birlikte görülür; bu nedenle pelvik taban hastalıkları multidisipliner değerlendirilmelidir.

Makat sarkmasının tedavisi cerrahidir ve iki farklı yoldan yapılabilir: karından ve makattan. İkisi de aynı sonuca ulaşmayı hedefler, ama bağırsağa farklı taraftan yaklaşırlar.

Karından yapılan onarımda gevşemiş bağırsak yukarı doğru çekilir ve kendi anatomik yerine sabitlenir. Böylece bağırsağı aşağı çeken gevşeklik ortadan kalkar. Bu onarım kapalı (laparoskopik), açık ya da robotik olarak yapılabilir. Kapalı ve robotik yöntemlerde karın büyük bir kesiyle açılmaz; işlem birkaç küçük giriş noktasından tamamlanır.

Makattan yapılan onarımda ise karın hiç açılmaz. Burada iki farklı teknik vardır: sarkan bölüm çıkarılıp bağırsağın uçları birbirine birleştirilebilir ya da sarkan iç yüzey katlanarak kısaltılıp bağırsak içeri alınabilir. Her iki teknikte de işlem doğrudan sarkan bölgeden yürütülür.

Bu iki yoldan biri diğerinin yerine geçen tek bir standart değildir; ikisi de uygulanan ve sonuç veren yollardır. Aralarındaki farklar bağırsağa hangi taraftan ulaşıldığı, dokunun nasıl desteklendiği ve iyileşmenin nasıl seyrettiğiyle ilgilidir. Hangisinin uygulanacağı muayeneden sonra birlikte netleşir.

İşlem ameliyathane şartlarında yapılır. Ameliyat öncesinde bağırsağın boşaltılmasına yönelik bir hazırlık istenebilir; bu hazırlık ve süreç muayenede detaylı tarif edilir.

Onarımın kalıcılığını doğrudan ilgilendiren bir başlık daha var: ıkınma. Bağırsağı aşağı doğru iten kuvvet ıkınmadır ve bu kuvvet ameliyattan sonra da devam ederse onarılan tutunma yeniden zorlanır. Bu yüzden dışkı kıvamının düzenlenmesi ameliyat sonrası dönemin ayrılmaz bir parçasıdır — ek bir öneri değil, tedavinin devamıdır.

İyileşme uygulanan yola göre değişir. Karından yapılan onarımda karın içi bir işlem yapıldığı için bağırsak hareketlerinin normale dönmesi birkaç gün alır; bu dönemde beslenme kademeli olarak açılır. Makattan yapılan onarımda karın açılmadığı için ayağa kalkma ve hareket daha erken başlar.

Her iki yolda da erken hareket desteklenir. Yürüyüş, bağırsak hareketlerinin canlanmasına ve dolaşımın korunmasına yardımcı olur.

Ağır kaldırmaktan ve karın içi basıncı artıran zorlanmalardan bir süre uzak durulur. Aynı gerekçeyle uzun süren öksürükler ihmal edilmez. Dışkının yumuşak kalması bu dönemde özellikle önemlidir; lif ve sıvı desteği artırılır, gerektiğinde dışkı yumuşatıcı destek eklenir.

Şimdi baştan açıkça söylemem gereken iki şey var.

Birincisi: gaz ve dışkı kontrolünün toparlanması zaman alır ve her zaman tam olmayabilir. Sarkma uzun süre devam etmişse kapatıcı kaslar sürekli gergin kalmış demektir; onarımdan sonra kasların yeniden toparlanması aylar alabilir. Bir kısım hastada kontrol ameliyat öncesine göre belirgin biçimde düzelir; bir kısmında ise tümüyle eski hâline dönmeyebilir. Bunu ameliyattan sonra değil, öncesinde konuşuyoruz.

İkincisi: sarkma onarımdan sonra tekrarlayabilir. Bu, yapılan ameliyatın başarısız olduğu anlamına gelmez — dokunun tutunma özelliğiyle ilgili bir durumdur. Tekrarlaması hâlinde yeniden onarım mümkündür ve ilk ameliyatta hangi yolun kullanıldığı sonraki planlamayı belirler.

Takip aralıkları iyileşmenin seyrine göre belirlenir. İlk kontrollerde bakılan şey yalnızca onarımın durumu değil, boşaltma düzeninin oturup oturmadığıdır.